为什么总有医疗过错？整个职业还缺少一场文明改变
“医疗差错”，一个充溢惋惜却在社会生活中若有若无的术语。
一方面，它就散落在新闻报导之中，以最近为例，你只需翻开交际媒体检索“医疗”就会看到种种有关差错的词条，如“弄错试管涉事医院称没必要计较”、“3岁男童手术后变脑瘫”、“赴韩整形逝世”；另一方面，其实除了当事人的诉求和涉事医院的紧迫公关，并没有更多的音讯，一是医疗差错与医疗事故无差别地混在一同，缺少业界对具体差错作业的医学说法，二是具有反差性的、噱头性的差错更简略展现在网络，而患者无法发觉或不能区分的差错，则躲藏在这个社会的各处了，让患者自己痛苦地承受，有的无法地承受这便是命，有的毕生不知受差错之害，有的陷于剧烈的、无成果的医疗纠纷，终究对立晋级，转向暴力，以悲惨剧告终。
《我是植物人》（2010）剧照。
承受了比绝大多数作业更长年限的专业训练，并有精密仪器作为辅佐，这些都使得医师特别是资深医师不会料到他/她会在某个当地忽略，假如有，那也归于整个医疗职业本来不行防止的那部分忽略。的确，医疗与人的身体和病理打交道，没有什么职业能像这等杂乱。不行猜测性是无处不在的。所以巨大的日常作业压力也检测着每个医师。一位医术杰出的医师也或许由于某次差错，整天生活在“被报复”的暗影之下，不得不换家医院换个城市再就业，严峻一些的只得脱离医疗职业。
终究是什么导致了这些差错悲惨剧？护理或许由于药品命名挨近拿错药，也或许由于走廊喧闹，过于匆忙而记错床位号，至于医师，即使是洗手时刻、持手术刀手势视点的几秒几毫米误差，也或许诱发损伤。
在这种状况下，上个世纪，医疗职业开端向航空业学习，查看清单准则应运而生，这也是现在最遍及的处理准则。把事项和进程一条一条地罗列出来，制作成表格，医师、护理在作业前逐条查看，承认并画勾。而依据美国医师丹妮尔·奥弗里在《当医疗犯错时：一位医师的痛与思》一书中的整理，在开端的实验中，这项查看清单准则将差错率成功下降，可奇怪的是，有的医院成功，有的医院却失利。这指向了关于医疗文明的深层反思。在医疗室，医师居于技能官僚的威望方位，而护理、实习生则是非有必要的，这本来是一种无可厚非的专业分工，问题在于护理或实习生在看到问题时不敢向医师指出，沉默不语，导致本可防止的失误。在许多医院，虽有护理查房准则，但医师未必次次都能做到。
《圣鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2017）剧照。
不管是护理仍是医师，都企图能用一张清单来根绝问题，院方更是乐意运用这种廉价的方法，殊不知，没有哪个护理哪个医师的清单是没有画满勾的——不然底子不行能着手医治。奥弗里也指出了这一点，并以为这是对人与人、人与医疗机构之间博弈的忽视和轻视。医疗差错，在底子上得指向人类行为。假如医院真的想防止未来的差错，它就有必要更重视人怎样沟通，人与机器、与体系是怎样运作。但是与医疗奉献的成果比较，对医疗差错的研讨注定是没有多少光芒的，也必定是边际的。
以下内容经译林出版社授权节选自《当医疗犯错时：一位医师的痛与思》一书。摘编有删减，标题由摘编者所起。注释见原书。
《当医疗犯错时：一位医师的痛与思》，[美]丹妮尔·奥弗里 著，俞敏 译，译林出版社，2023年3月。
第三大死因？数据滚滚而来
“这是真的吗？”我在灯塔出版社的修改发邮件给我，标明置疑。
那是2016年一个春日下午，她在邮件里附上了一篇来自《英国医学杂志》（British Medical Journal）的文章，这篇文章激起了干流媒体的巨大重视（虽然它在学术界引发了可观的批判）。这篇文章揣度说，医疗差错是美国的第三大死因。
我踌躇不决，不知怎样答复她的问题，不仅仅由于我还没得及读那些医学杂志——它们不依不饶地在我的诊所、信箱、电子邮件收件箱，哦，好吧，乃至在我的卫生间里堆了起来。
我踌躇不决，由于我的确无法答复她的问题。第三大死因？真的吗？医疗差错真的打败了乳腺癌、中风、阿尔茨海默病、意外事故、糖尿病和肺炎吗？
《失掉的周末》（The Lost Weekend，1945）剧照。贝尔维尤医院曾在这部剧出镜。
在贝尔维尤医院，美国最大型、最繁忙的医院之一，我作为内科医师已执业25年。我自以为，我看到的应是其时医学的一个合乎情理的横截面。我的绝大多数患者患有来自21世纪“兴旺”社会的疾病——肥壮、糖尿病、心脏病、高血压和癌症。
假如医疗差错是第三大死因，那么我应该总能遇到它，对吧？我应该会从亲朋好友那里风闻这样的作业。假如医疗差错是仅次于心脏病和癌症的丧命疾病，那么它应该是我日常医疗阅历的一部分。
但并非如此。
或许说，最少感觉上不是这样。
我当然目击过医疗差错，我必定也阅历过医疗差错。我在医院走廊上听到过令人毛骨悚然的风闻，我也在媒体上读到过触目惊心、令人心碎的故事。但是，这些业绩都像破例，稀有而恐惧。在我的临床实践中，医疗差错形成的逝世底子不像充血性心力衰竭、肺癌或肺气肿那样频频呈现。
《医院革新》（New Amsterdam，2018）榜首季剧照。
但是，医疗差错的数据滚滚而来。从1999年美国医学研讨院榜首份陈述估量的医疗差错每年导致44000至98000例逝世，到《英国医学杂志》这篇分析提出的每年导致超越25万例逝世——医疗差错近乎突发公共卫生作业。即使这些数字并不彻底精确（这些论文运用的方法论已遭到质疑），研讨人员也一同以为，医疗差错的数量一点也不少。
是这些数据错了，仍是我错了？
是我——以及大多数医务人员——底子没看到医疗差错之猖狂吗？是咱们心胸成见，不愿承受实践？咱们这些临床医师正在以史无前例的速度杀死咱们的患者，但不知何以，对此掉以轻心，一点点没有发觉？假如的确如此，或许咱们应该去除咱们一同的带状疱疹，这样咱们的患者就可防止受损伤。咱们能够在门口贴一张纸条：“吃藜麦和豆子。爬楼梯。远离医疗保健体系。”
医者行善。北宋画家李唐《灸艾图》部分。
虽然“第三大死因”的说法很或许是言过其实，但已发布的医疗差错的统计数据与一般临床医师的阅历天壤之别。一般患者也是相同，他们的阅历也不同于统计数据，仅仅层面不同。
作为执业医师，偶然作为患者，我感到我有必要把这件作业搞清楚。我的阅历与已发布数据所做的估测好像有大相径庭。咱们中有人说错了，我的方针便是找到错的终究是谁。
冒险史诗没有的部分
要是把曩昔两百年的医学史拍成一部故事片，那它将是一部触目惊心的冒险史诗。
身穿白大褂的英豪们挥舞着听诊器和吸量管，用其医疗砍刀一举斩下疾病的头颅。屏幕上，卫生设备、抗菌术和麻醉会突如其来，将19世纪的疾病夷为平地。20世纪初，疫苗和抗生素会像手榴弹相同爆破，将布衣群众从感染大盗的手中解救出来。咱们为之欢天喜地的超级英豪会大模大样地进入20世纪下半叶，旋即用360度的柔术——化疗、透析、抗精神病药物、输血、避孕、CT扫描仪、心导管刺进术、重症监护室、他汀类药物、降压药、艾滋病医治——进行进犯，杀死房间里的每条龙，而简直从不回头看一眼。这部电影会是一条逐渐打败疾病的垂直大路，在你还没来得及把手伸到油乎乎的爆米花桶底，抓到未爆开的玉米粒之前，人均预期寿数简直翻了一番。
19世纪画家托马斯·伊肯斯著作《格罗斯医师的临床课》部分。
不行思议的成功一向是医学界的主旋律。理由很充沛！把从前整齐划一的杀手变成过眼烟云是一项了不得的成果，不该被视为天经地义。但是，这个继续不断成功的主题并没有为议论医疗差错和医治的不良成果留下太多空间。医疗差错和医治的不良结果充其量仅仅咱们的英豪俯首阔步行进时那令人厌烦的拦路虎。
医学并不是不查看差错。
一个世纪以来，并发症与逝世病例评论会（Morbidity and mortality conferences，被亲热地称为M&M会议）一向是医学的一部分。M&M会议曩昔会，现在也会对医治的不良成果进行正式评价。但是，咱们医学英豪的粗暴的本位主义浸透到了咱们对医疗差错的分析中，对此，咱们一般的应对方法是，找出是什么——或许更多时分是谁——呈现了问题，然后处理这个问题。虽然如此，在这种不行阻挠的行进感面前，这些差错无关宏旨。在医学研讨百折不挠的前进中，全部这些问题都会得到处理。
因而，清点医疗损伤历来不是医疗研讨中一个蓬勃发展的范畴，这不足为怪。医疗界白发苍苍的威望人士以为，杰出的医学艺术——在势不行挡的科学研讨力气的支撑下——所供给的照护服务可谓模范。
迟来的审视
直到20世纪80年代，研讨人员才开端在更大规模内审视医疗损伤。不过，研讨的视点并不是实在意义上的患者安全（这个词其时乃至还没有创造出来），而是美国的医疗失当体系。医师是否被申述得遍体鳞伤？患者是否有满足的钱付出不断飙升的医疗费用？那些没有时机上法庭的患者怎样样了？这些问题都没有答案，由于没人实在知道问题的严峻性。有多少患者在医疗体系中遭到损伤？这些损伤有多严峻？这些是杰出医疗保健的“副作用”，仍是与公开忽略有关的不良结果？有何经济影响？
《夺命手术》（Awake，2007）剧照。
哈佛医疗执业研讨是最早对这些问题进行严厉检视的研讨之一。研讨者在1984年一整年对纽约州的51家医院打开查询。（假如要摊开丑事的话，哈佛大学的研讨人员或许更期望丑闻来自纽约，而不是来自他们自己的坐落马萨诸塞州的医院！）他们随机挑选了30121份病例，记录了其间呈现的不良作业的数量。依据他们的界说，不良作业为医疗护理形成的意外损伤。研讨发现，3.7%的住院医治引起了医疗损伤，其间14%是丧命的。假如将该研讨成果推延至纽约州全部居民，这意味着1984年医院保健导致的损伤有近10万例（包含13451例逝世和2550例永久伤残）。
该研讨的作者之一是一位名叫卢西恩·利普的小儿外科医师，他对患者遭到的损伤之大感到惊诧，就此放下手术刀，用余生研讨这些数据。他特别感到震动的是，约有三分之二的损伤被以为是能够防止的。此外，该研讨只记录了导致严峻损伤的差错。这无疑意味着那些仅仅形成细微损伤的差错未被留意到，而它们的数量要多得多。那么，全部那些没有形成损伤的差错呢？差错仍是差错，代表着更大的潜在灾祸的雷区。
1994年，利普宣布了一篇开创性的文章，将医疗差错的研讨要点从医疗失当体系转向了使医疗保健更安全的总体方针。首要，搜集数据时需重视差错的总数，而不仅仅是那些形成损伤的差错；医务人员不能由于差错侥幸未给患者形成损伤就无忧无虑。但是，利普首要的主题是，差错一般是体系故障的成果，而不仅仅是个人的失利。即使差错的直接原因实践上是人的行为，比方护理用错了药，你也简直总能发现使差错成为或许的体系问题的层次。
《感染》（2004）剧照。
在这个比方中，或许是护理需求担任的患者太多，或许她的思绪常常被警报器打断，或许药物的姓名听起来相似，或许各个病房把药物存放在不同方位，或许在荧光灯的强光下看不清严峻反光的标签上的字。在产生医疗差错后，医院一般的应对方法是惩戒护理或强行打开弥补训练，而利普的主意是，假如医院真的想防止未来的差错，它就有必要更深化地发掘体系，找出是什么使护理的差错成为或许。他写道，“有必要认识到，差错标明存在缺点的是体系，而非个人”。
利普着重的第二个主题是，医疗差错是不行防止的。他以为，医疗保健体系“依托个人不犯错，而非假定他们会犯错”，这是个底子差错。他对认知心理学和人因学研讨范畴（侧重于研讨人类和机器怎样互动的工程规划）很感爱好。通过了解人类在特定情境下怎样考虑和反响，咱们能够了解到咱们怎样以及为何会在医疗中犯下许多典型差错。有了这些信息，咱们就能够从头规划出一个让人们更难以犯错的体系。
利普文章的第三个“中心思想”是，他观察到，假如将哈佛医疗执业研讨的丧命损伤推延至整个美国的话，等同于每天都有1.5架巨型喷气式客机坠毁。坠毁的飞机就这样变成了刚刚萌发的患者安全运动的要害隐喻。
1999年，美国医学研讨院宣布了开创性陈述《犯错乃人之常情》，利普正是这份陈述的作者之一。许多人把医学研讨院的这份陈述视作现代患者安全运动的开创文件，议论它时就像议论死海古卷或美国宪法相同满怀敬畏。《犯错乃人之常情》着重，医学需求做更多作业，使医疗体系变得更安全，而非责备犯错的个别。医学研讨院的这份陈述被走漏给了媒体，陈述中所估量的每年有多达98000名美国人死于医疗差错成了新闻焦点。巨型喷气式客机的隐喻无处不在，新闻作业者一有时机，就会运用飞机失事的显眼图片。
被夸张的，被误读的
但是，与盛行观念不同，《犯错乃人之常情》并不是查询研讨陈述。没有人披上夏洛克·福尔摩斯的大氅，开端在急诊室窥视指纹。也没有人窃视手术室或跟在护理后边查房。更没有人研讨病历或观看尸检。
医学研讨院的这份陈述采用了哈佛医疗执业研讨（作为纽约人，我感觉有职责指出，这份陈述本该叫作纽约医疗执业研讨）和在犹他州与科罗拉多州做的相似查询的数据，并将这些数据推延至整个美国。每年98000例逝世这个被广泛引证的数字源于将纽约州换算为整个国家（当然，咱们纽约人早就知道这是真的）而进行的数学核算。假如美国仅仅由像犹他州和科罗拉多州这样人烟稀少的长方形州组成的话，每年因医疗差错而逝世的人数将是48000人。因而，依据医学研讨院的这份陈述，官方估量死于医疗差错的人数在48000到98000之间。
下限数字很快就在媒体炒作中消失了。简直全部其他细微差别也是如此。人们所评论的都仅仅医师是怎样每年杀死98000个美国人的。被媒体忽视的其间一个最重要的现实是，医学研讨院的这份陈述所依据的两项首要研讨都关乎住院患者。而大多数人并非在医院里承受医疗服务，因而，现有数据并不具有遍及性。住院患者，望文生义，他们比一般人群更不健康，一般年岁也更大。和一般人比较，更不健康的患者需求承受更多医治，吃更多药，做更多手术，并和更多医务人员打交道。
在全部这些事项中，即使其间99%有头有尾，鉴于环绕住院患者打开的活动部件之杂乱，也简直能够必定，这些杂事中最少有一件事不会按方案进行。
《实习医师格蕾》（Grey’s Anatomy，2022）第十九季剧照。
第二个被遗失的细微差别在于可防备性问题。开端的研讨没有着手确认能够防备的差错的份额（他们研讨的是医疗损伤和医疗失当事例）。当研讨人员回过头来，期望提取相关信息进行分析时，他们只能找到病例概要，而非原始病历。许多细节丢掉了，因而研讨人员自己也很难就什么差错被以为是可防备的到达一同。
其他，可防备的差错和可防备的逝世是天壤之其他两件事。例如，一名死于终晚期肝病的患者或许被给错了抗生素剂量，那么，这名患者既阅历了可防备的差错，也遭受了逝世，但这两件事未必相关。校正抗生素剂量，即防止差错，并不会改动肝病致死这一现实。弄清楚一个差错是否真的导致逝世，需求通过杂乱的分析。所以，是的，98000名死者或许在承受医治时阅历了差错，但这些差错是否导致他们逝世？医学研讨院的这份陈述无法答复这个问题，而媒体也不会对此操心分析。这个新闻标题实在是太有料了，让人不忍错失。
很有或许，咱们的不妥行为并没有导致每天都有一架载满患者的巨型喷气式客机在美国国土上坠毁。这个数字或许更小。但不是零。即使每年估量的因医疗差错而逝世的98000人实践上应是50000人或20000人或5000人，死于咱们行为的患者人数仍是太多了。此外，医疗差错导致的逝世仅仅遭到差错损伤的患者的一小部分。那些由于差错而导致出血、肾衰竭或血凝块的患者呢？这些都是严峻损伤，即使它们不会导致逝世。其他，咱们现在也开端把确诊差错和确诊推迟视为差错，然后扩展了“可防备的损伤”的规模。
因而，虽然美国医学研讨院的陈述或许并不彻底精确，但它成功地将医疗范畴和大众的留意力都会集在了患者安全问题上。它也让赞助基金的车轮滚了起来，使研讨人员能够像研讨其他对人类形成损伤的疾病那样深化研讨医疗差错。《犯错乃人之常情》的原版或许不如披头士乐队的《白色专辑》（White Album）的原版唱片那样感动你，但它终究到达了它的意图——发动患者安全运动。
向航空业学习查看清单
在医疗职业，常常有人告知咱们，要向航空业“学习”。考虑到现代航空公司的状况，我想我必定不是仅有一个期望咱们不要在伸腿空间或行李费用方面有所学习的人，但咱们必定能够从航空“同行”身上学到许多东西。航空业起步时和医学相同，是一个为坚决的本位主义者敞开的实验室，勇于冒险的特立独行者在这个实验室里与重力和物理学做奋斗。
但转机点在1935年呈现了，便是那个现在众所周知的关于B-17“飞翔堡垒”轰炸机的故事。B-17“飞翔堡垒”轰炸机是其时最先进的飞机。但是，处女航时，它在起飞后30秒就爆破了。后来确认，飞翔员忘了免除机翼可动襟翼（即控制面板）上的锁。
《迫降航班》（Flight，2012）剧照。
假如这是一个医疗事例，飞翔员会站在M&M会议的讲台上，惭愧地叙述他怎样会忘掉敞开控制面板的。为前哨人员鼓舞士气的资深医师会拿着放大镜打手势，具体阐明未作业的控制面板是怎样阻挠飞翔员调理飞机的俯仰的。这样的话，飞机将会卡在一个固定视点上，飞翔员无法进行调理。这相似于开车时，车轮卡在一个方向上，使轿车无法转向。
在讲台上，当有人煞费苦心地解说病理生理学，并将通往灾祸的必经之路展现给全部人看时，飞翔员将一向一言不发。乃至无须旁人开口数说，就能完结对他的鞭挞。一半听众会想，“真是个蠢货”，而另一半听众则伸手去拿念珠，自言自语，“感谢上帝，在驾驶舱里的那个人不是我”。
这种状况没有产生，不仅仅由于飞翔员不幸在爆破中丧生。这没有产生，是由于虽然人为差错被视为坠机的直接原因，但差错并未被归咎于飞翔员不行好（作为整个美国陆军飞翔测验的担任人，这位飞翔员具有比大多数人更多的专业知识）。更切当地说，对人为差错的确诊被归因于一个别系具有的活动部件太多，以至于现实上，一个人无法八面玲珑。这架高端喷气式飞机有如此多先进、别致的小玩意儿，飞翔员底子无法盯梢悉数。在医学研讨院发布《犯错乃人之常情》的65年前，航空业就做出了决定性的改动，从重视作为差错源头的个人，转向重视或许导致差错的体系。
依据这一阅历，航空查看清单应运而生。几十年以来，这份查看清单一向在调整，但运用查看清单的常规一向存在。
《我是植物人》（2010）剧照。
医学查看清单的主意也不时在各个学术圈中忽然呈现。它从未取得太多重视，由于比起航空业，医学被以为要杂乱得多。医师一想到查看清单就备感不快：他们不是飞翔员那样的技工！人们无法将科学、艺术、直觉和病床边举动的魔法列在清单上，而正是这些造就了最巨大的医师。
直到2001年，就在医学研讨院发布了这份陈述之后，清单才在医学界发挥了适当大的影响。这首要是由于清单制定者彼得·普洛诺福斯特并未企图列出杂乱的医学魔法的清单。他挑选处理仅一项具体任务——中心管，意图是消除仅一种不良成果，也便是导管相关感染。
中心管是指当患者需求很多输入液体和药物，或在很多医疗护理后小静脉现已耗尽时，刺进身体的首要静脉（颈静脉、锁骨下静脉、股静脉）的大口径导管。这类需求运用中心管的患者往往病情严峻，常常是在重症监护室里。假如这些导管遭到污染，细菌会很快压垮这些已然身陷险境的患者。在普洛诺福斯特其时作业的约翰斯·霍普金斯医院的重症监护室里，11%的运用中心管的患者呈现了感染。
普洛诺福斯特的查看清单看似适当荒唐——洗手，清洁患者皮肤，用无菌悬垂盖住患者，穿上无菌服，当你穿好后，再给患者无菌换药。好像他是在核对刷牙进程的清单相同。咱们都知道怎样刷牙（你能够无意识地完结刷牙），那么查看清单有什么用呢？
他在重症监护室里打开的实验现在已成为传奇，由于他地点医院的中心管感染根本下降为零。而在密歇根州将近100家重症监护室里试用这张查看清单时，感染率也在三个月内骤降，近乎为零。这简直好得令人难以置信。
清单得到了新闻媒体的火热报导。这是一种简略、技能含量低的干涉办法，能够防止全部这些巨型喷气式客机从空中坠毁，并很快被视为处理全部患者安全问题的答案。终究，查看清单明显现已处理了航空范畴的全部问题。从经营者的视点来看，清单最理想不过了。本钱低价，遣词清晰，易于施行。你要做的便是向你的职工分发一页纸。从防备血凝块、医治中风到评论DNR（do-not-resuscitate orders，回绝心肺复苏术）和确诊脑逝世，医院开端为全部事项列查看清单。乃至在从医院的主动售货机上买零食时，你都无法不遇到清单。
这是一场文明改动
2010年，安大略省卫生部强制要求省内全部医院都要运用外科手术清单。终究，假如坦桑尼亚人都能和伦敦人相同成功用上清单，那么在遵礼遵法的加拿大，这应该一挥而就。研讨人员简直搜集了方针履行前后省内全部医院的数据，预备向国际展现怎样大规模改进医疗作用。
成果出其不意。虽然安大略省标准运用清单的份额到达92%-98%，但状况并无一点点改进。逝世率没有改动。并发症产生率一如平常。不管研讨人员怎样对数据分门别类（按年纪、性别、手术类型、敏锐度、医院类型）在开端运用清单后，没有一组数据有所改进。
《恐惧杀人医院》（Sublime，2007）剧照。
这怎样或许？在新德里拥堵的慈悲医院、在西雅图高雅的大学医院运用的同一份有用的清单，怎样会在沉着的安大略省彻底没有发展？答案在于这样一个现实：咱们人类沉迷朗朗上口的处理方案（例如简明清单），但对让处理方案发挥作用的紊乱进程爱好寥寥。彼得·普洛诺福斯特会榜首个告知你，铲除中心管感染的并不是他那张有五个勾选框的纸。铲除感染需求医学文明的广泛改动，这是一件艰苦、庸俗、毫无新闻价值的作业，并且在医学实验场上并未广受欢迎。
当普洛诺福斯特发动项目时，他有必要做的榜首件事便是压服他的搭档，中心管感染是一项能够防备的损伤。现在这好像众所周知，但在其时，大多数医学专业人士以为这些感染是不行防止的，以必定份额产生在病例中。就像药物的副作用，感染是一些患者阅历的不幸结果，你要做的仅仅是权衡运用中心管的利害。将中心管感染视为能够防备的损伤，需求对惯性思想进行严峻调整。
他有必要做的第二件事是压服人们对感染率进行实践丈量。你或许以为这也是明摆着的作业，但许多医院对这个问题的严峻程度（或问题地点）毫无概念。
第三件作业是沟通的规矩有必要改动。把爆破新闻推上台面的绝非清单。我的意思是，每个医师都知道在刺进中心管之前你有必要洗手。每个外科医师都知道，在开端手术前，你有必要保证能够运用静脉输液。但在清单上清晰这些事项后，团队成员不得不实在地议论它。实在的困难（也或许是终究被视为普洛诺福斯特原初清单的诀窍的）在于护理被赋予大声说话的权利。
这是一次空前的文明改动。这并不是说护理的形象如20世纪50年代那样，是温柔的绵羊，害怕到不敢对任何作业宣布一丁点儿声响。而是说，在纷乱业务中，每天都要做成千上万个微观决议方案和微观互动，每个护理都有必要衡量，什么时分值得损坏方案。许多医师对护理呵责他们诸如要洗手之类的看似很小的麻烦事反响欠安。但护理是能够看到现场状况的人，他们有或许会成为改进现状的要害。
但是，仅仅告知护理，假如医师没有完结全部五个进程，他们有权大声说出来，这是不行的。要取得实在的权利，就要得到医院管理层的支撑。护理被赋予权利，能够阻挠任何不恪守正确流程的行为，而会议室里西装革履的理事许诺会支撑他们。普洛诺福斯特在自己医院的榜初次实验中告知护理，他们能够不分昼夜地呼叫他，而他都会亲身支撑他们。
在承受《纽约时报》采访时，普洛诺福斯特指出，“在每一家医院……患者都是由于等级准则而死去的”。任何医疗作业者都有必要退后一步，充沛体会这句令人警醒的话。感觉难以开口的不只有护理，还有家族、医学生、文职人员、护理助理——全部这些在医疗等级中方位较低者，他们在辩驳资深医师时常常感觉不太舒畅。但是，当触及防止医疗差错时，这些人都身处榜首线，他们往往是那些看到实在正在产生的作业的人。但是，要抵挡根深柢固的等级准则并不简略。
作为结果的“清单过载”
这就把咱们带向了问题的实在原因：为何一些清单见效，另一些则不，或许说为何任何干涉办法——防止医疗差错、防备疾病、改进健康、进步功率——有用或无效。这实践上彻底取决于干涉办法是怎样在实地完结的，也便是技能官僚所谓的施行状况。这是医学单调的一面，远不及开创性研讨或戏剧性的救命办法那样激动人心。
《医疗内情》（Sicko，2007）剧照。
但正是这些单调的后勤作业，使得干涉得以产生：物资放在哪里？具体什么时分做手术？会为此分配额定的时刻吗？谁担任保证它会产生？呈现问题时你会找谁？谁会为这一改动供给支撑和支援？终究需求丈量什么数据才干确认它是否有用？有人会得到这方面的反应吗？有人考虑过或许会呈现的意外结果吗？
施行清单很长，十分具体，它本身便是一个清单！但假如这些问题得不到处理，不管是清单仍是什么其他干涉办法都注定会失利。一天早上，在诊所里，我在为当天的榜首位患者看诊时，留意到电子病历看起来有点不相同。很明显，在凌晨时分进行的各种更新推出了一些“新功能”，现在，一堆东西乱七八糟地混在了一同，令我犯错了。
我的手指有肌肉回忆，比方，当患者说西班牙语时，它就知道，西班牙语在体系里对应序号41，而西班牙语是咱们最常用的第二言语。记住这个数字，就让我省去翻滚整个列表的烦恼。但不知何以，在这次更新中增加了一门言语，无意中把西班牙语排到了第42位。而我的手指依然打出了41，所以当天就诊的每位患者都说塞尔维亚语。
随后，忽然间，跳出来三个全新的、我之前从未见过的字段：乳胶过敏、食物过敏、环境过敏。一向以来，咱们都有过敏字段，是必填项，你能够输入任何过敏类型——药物过敏、食物过敏——乃至是恣意字段的其他类型的过敏（我有几回很想写“电子病历过敏”，不过抑制住了）。现在这三个全新的必填字段忽然呈现，要求我留意。
哎，我并不以为乳胶过敏、食物过敏和环境过敏不重要，但是它们的初次出面不达时宜，让困难的一天落井下石。我一般会在患者脱离诊室时录入我的大部分笔记，防止在患者访问时，电脑成为焦点。但现在我遇到了这些新字段，就或许面临这样的场景：我冲出诊室，挥手拦下正要踏入电梯的患者，语无伦次地喊着乳胶手套、猕猴桃和猫皮屑，也正是在同一天中，每个人都忽然说上了塞尔维亚语。
我意识到，电子病历中的这些新增字段是用来防备医疗差错的干涉办法。它们呈现在那里，是为患者所做的好心尽力的一部分，以防止在患者过敏的状况下运用乳胶手套，或保证作业人员不会在节日期间无意中运用豚草树枝点缀医院大厅。但我发现自己被整个进程激怒了。这家医院现已在用无乳胶手套了，因而，这一尽力的潜在产出极低。但填写这些方框占用的时刻，本能够用于重视糖尿病和心脏病等实在要挟患者安全的疾病。
《圣鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2017）剧照。
你能够必定，这项作业百分之百合规——这是必填字段，所以没有医师能够在输入框空白的状况下封闭笔记。在某个办公室的某个当地，有一个中层管理人员骄傲地向他的上司陈述说，医务人员“100%合规”。这种尽力是否真的推动了咱们医院里的患者安全工作？我对此深表置疑，由于简直每个人都懊丧地认输了，而仅仅对乳胶过敏这个问题点击了“否”（一起假造了对食物过敏和环境过敏问题的答案）。
这种对待过敏的方法，展现了清单是怎样反受其害的。一旦你开端对全部事物做逐项查看，就会堕入清单过载之中。中心管和外科手术清单运作杰出的其间一个原因是，它们是医院大楼里仅有的清单。一旦你运用的清单到达数十个，医师护理就敷衍不过来了。需求核对的事项是如此之多，你简直无法照护患者。这种状况下，每个人就仅仅把全部事项都勾掉，让全部项目消失。这不必定是体系的故意博弈。这是一种生计机制。
从这些削减医疗差错和改进患者安全的开端测验中，咱们能够汲取一些经验。一个是，在考虑问题时有必要把体系当作一个全体，东一榔头西一棒子的尽力只能让你停步于此。另一个是，假如过火着重“100%合规”，你到头来必定会遇到那些钻体系空子的人，即使他们那样做时并非心胸歹意。但现实上，最要害的经验是，假如你不重视人类行为，不重视咱们一般人怎样沟通，体系怎样运作，以及至关重要的施行状况的话，即使是最好的处理方案也注定会失利。
当然，假如咱们中有任何人读过历史书的话，咱们早就知道这一点了。
原文作者/[美]丹妮尔·奥弗里
摘编/罗东
修改/西西 宫子
导语部分校正/付春愔
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