医保巨子高管当街被杀背面：它们怎么掏空美国人钱包？

liukang202422小时前今日吃瓜874

12月4日，联合健康集团（UnitedHealth Group）旗下的联合健康稳妥CEO布莱恩·汤普森在纽约曼哈顿的闹市街头，被一名动作极点专业的枪手当场射杀。即便在枪击案频发的美国，这种局面也十分稀有。

但汤普森之死在美国引起的轩然大波——许多网友并不粉饰自己的乐祸幸灾——并不只是因为局面的戏剧性，更因为联合健康集团甚至整个美国医疗系统遭受的怨声载道。

或许我国人对联合健康集团并不了解，但它作为美国甚至全球最大的私营健康稳妥集团，位列财富五百强全球第8，其市值也逾越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是名副其实的全球巨无霸公司。汤普森自己年薪高达1000万美元。

尽管商业上无比成功，可是联合健康集团近年却饱尝美国民众声讨。因为凶手没有归案，现在其作案动机仍然不为人知，但不少网民现已开端借机表达了关于联合健康和美国医疗的不满，在交际媒体上呈现了许多联合健康公司罄竹难书，高管被刺数量仍是太少的极点言辞。

联合健康和美国医保，终究做错了什么？

美国特征HMO形式

美国网民关于健康稳妥综合体的不满并非空穴来风。

翻看美国标普500指数成分股，以联合健康为首的健康工业股在前十大营收股中占有了四席，在前25大中更是占有了8席，和埃克森美孚，苹果，沃尔玛，亚马逊等全球闻名巨子势均力敌。

只是联合健康一家的年收入，就超越了苹果和巴菲特的伯克希尔哈撒韦公司，把整个美国银行和通用汽车的年收入加起来也才牵强和联合健康一家打平。更为夸大的是，即便是如此巨额的收入水平，联合健康在美国商场的占有率仍然没有超越15%，美国健康综合体的吸金才干可见一斑。

作为美国甚至全球最大的医疗巨无霸，建立于1974年的联合健康究竟如安在短短五十年的时刻完成了现在的规划，又为安在美国民众严峻风评欠安，成为了美国人声讨治病贵的心情出口？

想要解说现在美国治病贵的问题，需求把视角拉回到20世纪80年代。

和我国不同，美国没有全民根本医保的概念。美国医保分为Medicare（医疗照料）和Medicaid（医疗救助），前者仅针对65岁以上白叟，后者则针对残疾人，儿童，低收入人群，全体掩盖人群仅有30%。其他70%美国青壮年则需求自行解决医保问题，方法则是付费购买医疗稳妥。

20世纪70年代，美国健康险选用“实报实销”的形式，患者能够自由挑选医疗组织，导致“大处方”、过度医疗等乱象，医疗费用的添加亦导致稳妥公司承压。

1981年里根上台后，奉行自由主义的里根在医药范畴大幅度减少政府出资的一同，关于政府监管也进行了许多的放松，比如取消了关于公立医院和稳妥公司的非盈余要求，放开了医疗企业的运营约束，鼓舞出资者开设盈余性医疗组织……这个形式后续被称为办理式医疗（health maintenance organization，简称HMO）。

而美国联合健康也代表了HMO的一种典型形式，即树立一个“稳妥+健康/医疗”的开放式途径。

简略来说，联合健康稳妥会对患者的处方进行审阅，避免医院漫天要价，辨认不合理用药、为客户寻觅更高扣头的代替药品，然后操控稳妥公司的赔付开销，进步事务赢利，完成患者和稳妥公司的“双赢”。

是不是听着还挺夸姣？

不过，从美国人民的实践体会和网友不断的吐槽来看，HMO明显并没有完成联合健康所宣传的“双赢”。

所谓降本增效，实践上变成了联合稳妥的开源节流：一方面，医疗组织经过下降服务质量来完成所谓的给顾客省钱；而在稳妥层面，则经过频频的拒保，设定赔付条件，指定医疗组织才干赔付等方法来给患者添加赔付门槛，完成多收保费少赔付的意图。

经过这样的操作，以联合健康为首的医疗综合体一手赚医疗的钱，一手赚保费的钱，完成了自己赢两次的“双赢”。可是关于盈余的寻求仍然让他们在各个层面展现出了其对患者的漠然置之，为了进步营运功率，美国大健康集团均在必定程度选用了算法而不是人工或许专家审阅稳妥理赔恳求，这也引发了许多的投诉和胶葛。

2023年8月，美国第四大健康稳妥巨子信诺集团（Cigna）就在美国加州遭受了团体诉讼。该指控指出，信诺正在运用一种叫做PxDx的智能自动化系统来复核患者的医疗稳妥索赔，并导致许多索赔需求被回绝。

档案显现，只是在2022年初两个月，以Dr. Dopke的名义回绝的稳妥恳求多达121000例。依据一份在信诺内部撒播的表单，在这两个月中，三名信诺的医师经过PxDx系统回绝了共30万例稳妥恳求——均匀1.2秒回绝一个，导致了其拒赔率上升至20%，远超职业5%的均匀水平。

监管真空下的笔直并购

而除了在稳妥事务上压榨用户，之所以将联合健康等公司称为健康综合体而不是稳妥公司，则是因为这些企业在稳妥事务之外还有另一块中心事务，即PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利办理事务）。

所谓的PBM，指的是经过安排会员参加，PBM组织能够会集向医药公司收买处方药，两边经过商洽决议哪些药物进入稳妥掩盖规划和报销份额，哪些药品能够在特定药房上架，终究让用户享受到相对贱价的处方药，能够理解为美国版商场化的医药集采。

只不过，比较我国医保集采经常呈现的魂灵砍价，药价打骨折的状况，美国的PBM则恰恰相反，越集采药价反而越贵，这又是为何呢？

答案就在PBM的商业形式里。我国的会集收买中心意图是给医保和患者省钱，所以在一致性点评经过的前提下，根本是价低者得标。但PBM作为盈余组织，药厂想要中标的规范，则是谁给PBM的回扣高谁中标。

在美国，药厂给PBM回扣这个工作不只合法，并且是能够揭露评论的内容。

揭露信息显现，自2012 年以来，品牌制造商向PBM、付款人、供货商、政府和其他方面的总回扣、扣头和其他付款添加了两倍，到2021年到达2360亿美元。

尽管PBM禁止制药企业发布本钱和回扣的细节，可是顾客手中的药价越来越贵是不争的现实。换句话来说，终究药厂将这部分本钱转嫁到了顾客身上，和PBM组织一同瓜分了这部分利益。

作为一款肾上腺素打针药，Epipen十年提价5倍，价格超越600美元，而据传其本钱价不超越35美元。美国有超越100万人对这个药物存在刚需，只能眼睁睁的看着药价上涨而力不从心。

在一次针对其价格的国会听证会上，制药企业代表揭露喊冤表明，在608美元的药价中，334美元归于支交给PBM的回扣，因而提价入情入理。

那么有没有或许药厂绕过药房自行开发途径上架呢？答案是简直不或许也没必要。

从里根时期开端放松控制，到21世纪以来加快整合，美国PBM逐步被少量大公司主导。当时美国三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express Scripts 和 OptumRx（联合健康旗下公司）的兼并商场占有率从2010年的48%增长到现在的85%。也便是说，一个处方药想要呈现在药房，就绕不开联合健康为首的健康巨子。因而药厂与其挑选反抗，不如参加利益联盟，和联合健康一同收割刚需药品的患者。

因而，以联合健康为首的美国健康综合体，简直独占了除了制药外一切的健康上下游环节，经过稳妥公司约束投保人有必要前往自家药房，将顾客牢牢地套死在自家的系统循环中，并在各自环节别离收割顾客，完成了肥水不流外人田。

政府为何缺位？

那么面临医疗本钱的抱团收割，美国政府对此是否有所发觉和举动呢？

实践上，关于医疗问题，各界美国政府都从前付出过尽力，可是从成果来说又都留下了后门，可谓连治标都没做到，更甭说治本了。

以民众诉苦的保费贵为例，美国医疗稳妥与医疗补助服务中心 (CMS)从前出台过行政令，要求稳妥公司的赢利率不得超越20%；一同反独占部分也出台了规则，要求美国稳妥企业不得经过收买同行完成独占。

实践上，不管从职业市占率来看，联合健康的市占率现在仍然不超越15%，前九大稳妥公司市占率不超越45%。而翻看稳妥事务，联合健康的赢利率也并未超出20%的红线。可是为何民众关于治病贵的诉苦反而愈演愈烈呢？答案就法案的细节中。

2010 年，奥巴马的《平价医疗法案》将医疗稳妥公司的赢利约束在保费的15%至20%之间，详细取决于医疗计划的规划。但该法案对医师或其他中心商的收入没有任何约束。

因而各大稳妥公司纷繁下场，建立自己的医师网络和中心服务集团，前文说到的Optum便是联合健康的上下游事务主体，经过将赢利转移到其他环节来满足稳妥事务的赢利率要求，终究反而完成了更强的独占和更高的赢利率。

数据显现，近十年来，美国前九大健康综合体花费了3250亿美元购买了许多的医疗上下游企业，包含并不限于稳妥公司，药房，医疗中心和医疗辅佐组织。

以联合健康为例，截止2024年，其医疗网络下现已有7万名医师，经过联合健康的途径，从治病，稳妥，买药一条龙服务都能够在同一个系统下完成，对患者完成了全方位无死角的掩盖，也变相能够在全方位榨干客户的一切价值。

值得注意的是，因为为了寻求更强的赢利，包含联合健康在内的多家健康巨子还会挑选抛弃某些不挣钱州（以中西部州为主）的事务，也便是抛弃了当地的居民。这进一步的导致了这些区域居民医疗本钱上升，让其治病更贵更难。

2016年，联合健康就宣告，鉴于奥巴马医改对其成绩的连累，退出了全美22个州的医保事务运营，随后导致许多同行仿效。这也导致美国多个州呈现了仅剩一家医保服务组织然后提价的状况，尽管该医保组织费用由政府拨款，可是考虑到政府拨款来自税收，纳税人终究仍是自己为提价的稳妥买单，这也是奥巴马医保终究简直让一切人都不满足的原因。

1980年到2018年，美国人均医疗开销增长了4倍，而美国人均寿数预期则常年在发达国家垫底。

2021年，巴菲特在伯克希尔哈撒韦公司的股东会上谈及美国疫情时表明，咱们将17%的GDP支付在医保上，许多国家超不过11%，而疫情来袭时咱们的逝世人数占全国人口的人数比很多国家都要高，所以咱们医保投入很大却没有得到很好的作用。

本次联合健康高管遇刺，尽管或许是一个偶发事件，可是其遇刺后的网络民意则是对美国医疗集团长时间蚕食美国民众的一次迸发。

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